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"; $email_footer .= ""; ?> Hotelet | Avocat - Formulaire d'ouverture de dossier d'accident en ligne

Formulaire d'ouverture de dossier d'accident en ligne

Pour nous permettre d'établir un premier contact, merci de remplir le plus complètement possible le formulaire suivant:

Référence du dossier: ACC-2024.04.20.12.09.23
1. Identité de la victime
Nom:
Tous les prénoms:
Date de naissance:
Profession:
Domicile:
Nationalité:
Téléphone privé:
Téléphone bureau:
Téléphone mobile:
Adresse email:
2. Identité de l'auteur
Nom:
Tous les prénoms:
Date de naissance:
Profession:
Domicile:
Nationalité:
Téléphone privé:
Téléphone bureau:
Téléphone mobile:
Adresse email:
Avocat:
3. Les faits
Date des faits:
Description des faits:
3.a Qualification des faits:
Agression:
Vandalise:
Vol:
Accident:
Aléa thérapeutique:
Erreur médicale:
Accident du travail:
Accident sur le chemin du travail:
3.b Si accident du travail ou sur le chemin du travail:
Employeur:
Assureur loi:
4. Constatation des faits
Constat amiable:
(merci d'envoyer une copie par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2024.04.20.12.09.23)
Constat police:
(merci d'envoyer une copie par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2024.04.20.12.09.23)
5. Blessures et séquelles:
Description:
(merci d'envoyer une copie des certificats et rapports médicaux par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2024.04.20.12.09.23)
6. Assurances
6.a. Assurance auto:
Compagnie:
Numéro de police:
6.a. Assurance familiale:
Compagnie:
Numéro de police:
7. Documents à fournir:
Composition de famille: merci d'envoyer une copie par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2024.04.20.12.09.23
Contrat de travail: merci d'envoyer une copie par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2024.04.20.12.09.23
Dernier avertissement extrait de rôle: merci d'envoyer une copie par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2024.04.20.12.09.23
Copie du constat à l'amiable ou de police: merci d'envoyer une copie par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2024.04.20.12.09.23
Copie des certificats et rapports médicaux : merci d'envoyer une copie par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2024.04.20.12.09.23
8. Sécurité
Merci de recopier ce code: D4BB542B6E3