Formulaire d'ouverture de dossier d'accident en ligne

Pour nous permettre d'établir un premier contact, merci de remplir le plus complètement possible le formulaire suivant:

Référence du dossier: ACC-2021.11.27.08.58.21
1. Identité de la victime
Nom:
Tous les prénoms:
Date de naissance:
Profession:
Domicile:
Nationalité:
Téléphone privé:
Téléphone bureau:
Téléphone mobile:
Adresse email:
2. Identité de l'auteur
Nom:
Tous les prénoms:
Date de naissance:
Profession:
Domicile:
Nationalité:
Téléphone privé:
Téléphone bureau:
Téléphone mobile:
Adresse email:
Avocat:
3. Les faits
Date des faits:
Description des faits:
3.a Qualification des faits:
Agression:
Vandalise:
Vol:
Accident:
Aléa thérapeutique:
Erreur médicale:
Accident du travail:
Accident sur le chemin du travail:
3.b Si accident du travail ou sur le chemin du travail:
Employeur:
Assureur loi:
4. Constatation des faits
Constat amiable:
(merci d'envoyer une copie par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2021.11.27.08.58.21)
Constat police:
(merci d'envoyer une copie par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2021.11.27.08.58.21)
5. Blessures et séquelles:
Description:
(merci d'envoyer une copie des certificats et rapports médicaux par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2021.11.27.08.58.21)
6. Assurances
6.a. Assurance auto:
Compagnie:
Numéro de police:
6.a. Assurance familiale:
Compagnie:
Numéro de police:
7. Documents à fournir:
Composition de famille: merci d'envoyer une copie par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2021.11.27.08.58.21
Contrat de travail: merci d'envoyer une copie par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2021.11.27.08.58.21
Dernier avertissement extrait de rôle: merci d'envoyer une copie par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2021.11.27.08.58.21
Copie du constat à l'amiable ou de police: merci d'envoyer une copie par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2021.11.27.08.58.21
Copie des certificats et rapports médicaux : merci d'envoyer une copie par fax au 0032 (0)71 42 35 89 ou par email à avocat@hotelet.be
en n'oubliant pas de mentionner votre numéro de dossier: ACC-2021.11.27.08.58.21
8. Sécurité
Merci de recopier ce code: 00E898BA59